Unidad Temática N° 1: Estenosis Mitral
 
CASO 1.
Una mujer, que actualmente tiene 55 años de edad, fue sometida a los 40 años a una comisurotomía mitral abierta. Evolucionó satisfactoriamente hasta el presente, cuando se observa la reestenosis de su válvula mitral. Por ecocardiografía se observa un área valvular de 1 cm2 y que desarrolló una enfermedad (doble lesión) valvular aórtica de grado leve. Refiere hallarse en CF II por disnea. Cuál sería su primer planteo?
 
  • investigar la presencia de hipertensión pulmonar 1
  • solicitar un cateterismo cardíaco 2
  • indicar el reemplazo valvular mitral 3
    • La presión sistólica en la arteria pulmonar es de 35 mmHg, medida por ecocardiografía Doppler. Cuál seria su planteo siguiente?
     
  • indicar tratamiento médico y control cada 6 meses 4
  • indicar tratamiento quirúrgico 5
  • evaluar objetivamente la capacidad funcional 6
    • Se realizó un estudio funcional con medición directa del VO2max, en el que se observó que la carga tolerada fue de 4,5 METS, el VO2max fue de 13,5 ml/kg/min, y el motivo de detención de la prueba fue porque la paciente presentó disnea moderada. Qué conducta tomaría?
     
  • indicar diuréticos y evaluar cada 6 meses 7
  • evaluar el score ecocardiográfico con el fin de realizar una valvuloplastia por balón 8
  • indicar el tratamiento quirúrgico 9

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    Comentario: como vemos, en este caso, la conducta final puede diferir de un paciente a otro. El concepto médico más aceptable podría ser el de aguardar el mayor tiempo posible para indicar un tratamiento invasivo, de tal manera que la segunda apertura de tórax permita realizar el doble reemplazo valvular y, probablemente, sea la definitiva. Sin embargo, esta conducta debe concensuarse con el paciente, quien debe estar advertido de todos los riesgos posibles con cada una de las posibilidades.
    Si no existe un grado importante de hipertensión pulmonar, se puede esperar con cierta certeza de que no se corren riesgos importantes, aún cuando se presente un cierto grado de limitación en la capacidad funcional. En estos casos el tratamiento médico es una buena opción.
    Sin embargo, si existiera un grado leve o moderado de hipertensión pulmonar, posiblemente sea conveniente recurrir a la valvuloplastia por balón, aun cuando el score no sea el más adecuado.
    Si existiera hipertensión pulmonar y el score fuera sumamente elevado, posiblemente no queden otras opciones más que el reemplazo valvular mitral, aun cuando se sepa con casi total certeza que se requerirá una nueva apertura del tórax en un futuro.

     

    CASO 2.
    En este caso se trata de una paciente de sexo femenino, de 30 años de edad, a quien se le diagnostica una estenosis mitral de grado severo cuando se encuentra cursando su 4to. mes de embarazo. El cuadro de presentación es el de un edema agudo de pulmón precipitado por el desarrollo de una fibrilación auricular aguda de alta respuesta. Se estima que el tiempo de duración de su arritmia es inferior a las 24 horas. Qué conducta tomaría ante este cuadro hemodinámico y clínico?
     
  • indicar digitálicos por vía intravenosa con la intención de disminuir la frecuencia cardíaca 10
  • indicar una valvuloplastia por balón de urgencia 11
  • indicar la cardioversión eléctrica para recuperar el ritmo sinusal 12
    • Se decide por lo tanto realizar una cardioversión eléctrica. Cuáles son los riesgos potenciales que puede presentar la paciente y qué conducta tomaría en consecuencia?
     
  • existe el riesgo de la cardioversión por la descarga eléctrica, por lo que suspendería el procedimiento 13
  • existe el riesgo de tromboembolia por su fibrilación auricular, por lo que iniciaría tratamiento anticoagulante y procedería posteriormente a la cardioversión 14
  • existe el riesgo de la cardioversion y el de tromboembolia, por lo que suspendería el procedimiento e intentaría la cardioversión química con digital y quinidina 15
    • Una vez resuelto el episodio agudo y garantizado que la paciente se mantiene con tiempos adecuados de anticoagulación, qué conducta tomaría con su valvulopatía mitral?
     
  • continuar con controles mensuales para evaluar posibles nuevas complicaciones 16
  • indicar el tratamiento quirúrgico y comisurotomía mitral a cielo abierto 17
  • indicar una valvuloplastia por balón, si se demuestra que el score ecocardiográfico es adecuado y no existen otras contraindicaciones 18
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